Директору Дома культуры          

                                                                     Верхнее  Дуброво

                                                                     Е.Ю Рубцовой

                                                                     от _____________________

                                                                     _______________________

 

                                                                                          Заявление

Прошу принять моего ребенка

ФИО _______________________________________________________

Дата, год рождения_______________национальность______________ класс ___

В творческий коллектив______________________________________________

Руководитель коллектива  _____________________________________________

С расписанием занятий   ознакомлен/а ___________________________________

ФИО родителей /законного представителя_______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефоны  (контактные!)_______________________________________________

____________________________________________________________________

Место работы родителей / законного представителя________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Домашний адрес______________________________________________________

Статус семьи:  полная,     не полная,  многодетная

(нужное подчеркнуть)

Льгота: (наличие документа)    Отсутствует         Многодетная семья           

             Ребёнок – инвалид          Дети работников культуры и искусства        

             Ребёнок – сирота            

Справка о состоянии здоровья ребёнка прилагается.

 

Паспортные данные: серия _____ № _____________

Выдан:  дата выдачи___________   кем выдан ___________________________

___________________________________________________________________                                    

 

 

 

________________20___г.                                      __________________________(__________________________)

 

 

 

 

Я___________________________________________________________________

(ФИО)

Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по существующим технологиям обработки документов в следующем объёме:

1.фамилия, имя, отчество;

  1. дата рождения

3.адрес места жительства;

  1. серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность)

Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления  на срок: бессрочно.

Отзыв настоящего согласия в случаях , предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года №152 ФЗ «О  персональных данных», осуществляется  на основании моего документа

 

________________20___г.                                      __________________________(__________________________)

                                                                                              (подпись)                                     (расшифровка подписи)

 

  

 

Разрешение на публикацию

 

Я, ___________________________________, разрешаю на безвозмездной основе публиковать фотографии, видеоматериалы моего сына / дочери
ФИО: _________________________________, на которых он (она) изображен (а), на официальном сайте Муниципального автономного учреждения культуры «Дом культуры городского округа Верхнее Дуброво» dk-vd.ru,

в социальной сети «Одноклассники» и «В Контакте» в группах  «Дом культуры Верхнее Дуброво», на информационных и выставочных стендах Дома культуры Верхнее Дуброво. Настоящим разрешением я удостоверяю, что являюсь родителем/ законным представителем ребенка и имею полное право заключить настоящее соглашение. Я подтверждаю, что полностью ознакомлен (а) с вышеупомянутым разрешением. Соглашение действует бессрочно.

 

________________20___г.                                      __________________________(__________________________)