Директору Дома культуры
Верхнее Дуброво
Е.Ю Рубцовой
от _____________________
_______________________
Заявление
Прошу принять моего ребенка
ФИО _______________________________________________________
Дата, год рождения_______________национальность______________ класс ___
В творческий коллектив______________________________________________
Руководитель коллектива _____________________________________________
С расписанием занятий ознакомлен/а ___________________________________
ФИО родителей /законного представителя_______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Телефоны (контактные!)_______________________________________________
____________________________________________________________________
Место работы родителей / законного представителя________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Домашний адрес______________________________________________________
Статус семьи: полная, не полная, многодетная
(нужное подчеркнуть)
Льгота: (наличие документа) Отсутствует Многодетная семья
Ребёнок – инвалид Дети работников культуры и искусства
Ребёнок – сирота
Справка о состоянии здоровья ребёнка прилагается.
Паспортные данные: серия _____ № _____________
Выдан: дата выдачи___________ кем выдан ___________________________
___________________________________________________________________
________________20___г. __________________________(__________________________)
Я___________________________________________________________________
(ФИО)
Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по существующим технологиям обработки документов в следующем объёме:
1.фамилия, имя, отчество;
- дата рождения
3.адрес места жительства;
- серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность)
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях , предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года №152 ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего документа
________________20___г. __________________________(__________________________)
(подпись) (расшифровка подписи)
Разрешение на публикацию
Я, ___________________________________, разрешаю на безвозмездной основе публиковать фотографии, видеоматериалы моего сына / дочери
ФИО: _________________________________, на которых он (она) изображен (а), на официальном сайте Муниципального автономного учреждения культуры «Дом культуры городского округа Верхнее Дуброво» dk-vd.ru,
в социальной сети «Одноклассники» и «В Контакте» в группах «Дом культуры Верхнее Дуброво», на информационных и выставочных стендах Дома культуры Верхнее Дуброво. Настоящим разрешением я удостоверяю, что являюсь родителем/ законным представителем ребенка и имею полное право заключить настоящее соглашение. Я подтверждаю, что полностью ознакомлен (а) с вышеупомянутым разрешением. Соглашение действует бессрочно.
________________20___г. __________________________(__________________________)
